ลงทะเบียนคลินิกฝากครรภ์

ลงทะเบียนการนัดหมาย

ชื่อ

นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์

เลขบัตรประชาชน 13 หลัก

วันที่และเวลานัดหมาย

ประเภทบริการ

หมายเหตุเพิ่มเติม

ข้าพเจ้ายืนยันว่าได้อ่านและยอมรับข้อตกลงตาม

สิทธิการรักษา	รายละเอียด
สิทธิบัตรทอง (สปสช.)	ใช้บริการฝากครรภ์และบริการที่เกี่ยวข้องได้ตามชุดสิทธิประโยชน์ โดยไม่มีค่าใช้จ่าย
สิทธิประกันสังคม	ครอบคลุมค่าฝากครรภ์และค่าคลอดบุตรตามวงเงินที่กำหนด
สิทธิข้าราชการ	เบิกค่าฝากครรภ์และค่ารักษาพยาบาลได้ตามระเบียบ
ชำระเงินเอง	สำหรับผู้ที่ไม่มีสิทธิดังกล่าว หรือต้องการรับบริการเพิ่มเติม